停留精巣

停留精巣とはどのような病気ですか?

停留精巣とは陰嚢(おちんちんの下のふくろ)の中に精巣(睾丸とも呼ぶ)が入ってない状態です。発生頻度は男の子100人のうち3人ぐらいとされています。早産のお子さんでは頻度は高くなります。生後3~6ヶ月までは自然に精巣が降りてくる場合があり、1歳ごろでは100人に1人ぐらいの頻度で認めます。

 

精巣が降りてくるとはどういうことですか?

男の子の精巣と女の子の卵巣は両方とも生殖腺と呼ばれ妊娠2ヶ月までは区別のつかない状態で、胎児のおなかの中にあります。男の子になるか女の子になるかは遺伝子で決まっていますから、男の子になる場合は妊娠2ヶ月ごろから生殖腺は精巣へと成長しながら男性ホルモンを作り、それと同時におなかの中からソケイ部(足のつけね)、陰嚢へと胎児の時期に下降してくるのです。精巣が下降する理由は思春期(12~15歳頃)になって精子を作り出す場合に精巣の温度が体温より1~2℃低い環境が必要なためといわれています。

 

どうやって診断するのですか?

ていねいに触って触れるかどうかの触診が検査としては最も重要です。新生児の時期に注意深く触れば精巣が降りているかどうかわかります(図1)。生後3~6ヶ月をこえても精巣を陰嚢内に触れない場合は治療を考えはじめます。現時点でエコーやCT、MRIなどの検査はその診断性能の不確実さより必要性は疑問視されており当科では通常おこないません。

 

移動性精巣とはどういうことですか?

陰嚢内に精巣を触れたり触れなかったりすることがあります。これは「移動性精巣・遊走睾丸」などと呼ばれます。精巣は精索(中に血管と精管が通っている)とよばれるコードによりソケイ部からぶら下がっています。コードは筋肉で包まれており、この筋肉が反射的に収縮すると陰嚢内に下降している精巣がソケイ部まで上昇して触れにくくなります。このような反射は程度に差はありますが、すべての男児にみられます。基本的に治療は必要ありませんが、経過観察中に触知しにくくなることがあります。そのような場合は年長児になってから手術を考慮することがあります。

 

停留精巣ではなぜ治療が必要なのですか?

  • 1.治療により生殖器の外観を整えることができます。これは男児の発育過程において重要です。
  • 2.治療により精巣の精子形成能力の低下を防げる可能性があります。
  • 3.停留精巣を放置した場合は正常に下降している精巣にくらべて思春期以降の精巣癌の発生頻度が4~7倍高いことが知られています。精巣癌は、男性の悪性腫瘍の1%を占める比較的まれな疾患です。10万人あたりの一年間の発生率は、0.7~1.8人です。年齢分布は乳幼児期と15歳から35歳までの青壮年期に好発します。また早めに(13歳未満)固定術を行ったほうがより癌化率が低くなるといわれています。

 

どのように治療するのですか

現時点では効果が確実で、安全性の高い手術治療がよいと考えられます。ほかに病気のない元気なお子さんの場合は9ヶ月以降で手術を受けることをお勧めしています。

 

○精巣を触れるタイプ

最初から精巣固定術をおこないます。下腹部に2cm程度の横の切開を行い精巣を見つけ、ついている血管と精管をていねいに周囲からはがすと数cm伸びるので陰嚢まで精巣が届くようになります。陰嚢の中に精巣をむかえいれて糸で固定します(図2)。手術は約1時間です。

 

○精巣を触れないタイプ(非触知精巣)

停留精巣の約15~20%はこのタイプです。腹腔内に精巣があるか確認するため、当センターでは麻酔がかかってから最初におなかの中を細いカメラでチェックすること(腹腔鏡検査)をおすすめしています。腹腔鏡検査は、おへそに小さな穴(直径5mmぐらい)を開けて行います。精巣がおなかの中にあるのかどうかはすぐにわかるので、見るだけの場合この操作は10分ぐらいで終わります。腹腔内に精巣が確認できない場合、精巣がなかったり、腹腔外に精巣があってもきわめて小さくなっていて(萎縮精巣)機能が期待できない場合があります。腹腔鏡検査を行った非触知精巣のうちしっかりした精巣を確認できる症例は約2割です。腹腔鏡検査に続いて追加の手術が必要と判断したら陰囊やソケイ部の切開をおこないます。カメラで見ながらおなかの中だけで手術をおこなう場合もあります(腹腔鏡手術と呼びます)。また萎縮精巣であっても悪性化する可能性はあるため摘出をしています。手術の合併症としては精巣の位置が高い場合に、きちんと陰嚢内に降ろせなかったり、精巣の血のめぐりが悪くなって術後に精巣が萎縮してしまうということが起こりえます。

 

入院期間はどれぐらいかかりますか?

3~4日の入院が必要です。。傷が小さい割にはおなかの中を操作しているために手術当日は食事の摂取が少なかったり、吐いたりする場合があります。通常手術の翌日~翌々日には元気になります。

 

退院後に自宅で注意することはありますか?

退院してから2日間ぐらいは痛がることがあります。陰嚢が腫れたり、少し出血して紫色になっていることもあります。傷の消毒は不要です。退院翌日からシャワー可能です。術後のだっこや歩行の制限はありません。しかし陰嚢を圧迫するような遊び(三輪車に乗る、ものにまたがる)、プール、体操などは手術後1~2週間はやめてください。

 

手術後の通院はどうするのですか?

通常退院後1週間くらいで外来に来てもらい傷の具合を見ます。皮膚の内側で縫ってありますので抜糸はありません。この時点で問題がなければ以後は保育園に行ったり通常通りの生活でかまいません。予防接種は体力や免疫力が低下する可能性を考えて、術後4週間は控えていただきます。術後1年目に外来を受診していただき、精巣の位置や大きさなどを確認します。おなかの中にあったような場合は精巣が小さい場合があります。これ以降の外来通院は年齢によりますが6歳では一度確認することをおすすめしています。特別な血液検査(ホルモン検査)や精液検査は子供には不要であり、通常おこないません。

 

将来、子供が作れる可能性はどうでしょうか?

不妊検査の基本は成人してから精液を顕微鏡で調べて精子の数や動きの状態を調べることです。両側とも停留精巣のお子さんは将来の不妊率が高いと言えます。程度によりますが50%前後という報告が多いと言えます。片側だけの場合はパパになれる可能性は正常な男性とほとんどかわらないという報告もなされています。精子数と妊娠率は必ずしも比例しません。両側停留精巣の場合でも不妊治療が進んでいるために今後子供が作れる可能性は高くなると思われます。

 

尿道下裂

尿道下裂とはどんな病気ですか?

尿道下裂とは男の子のおちんちん(陰茎)の先天的な異常です。尿の出口が陰茎の先端(亀頭先端)まで届いておらず、その手前に出口が開いています。軽度の場合は亀頭部手前のくびれあたり、高度になると陰茎のつけねや陰嚢(ふくろの部分)に出口があり、陰茎全体は下向きにおじぎした形をとります。発生頻度は約1000人に3人ぐらいとされています。

正常では亀頭部分は包皮で覆われて包茎の形をしています。

 

尿道下裂はどうして起きるのですか?

原因はわかっていません。男性外性器の発育分化に胎児期の性ホルモンの作用が必須なことより、胎児期にホルモンの分泌や作用に問題があったと考えられていますが解明されてはいません。よくいわれる環境ホルモンの関与も現時点で明らかにはなっていません。父親や兄弟に高度な尿道下裂が認められた場合、発生頻度は通常より高くなるといわれていますが単一遺伝子で起きる異常とは考えられていません。出生時に高度の尿道下裂を持ったお子さんの中には性分化障害のお子さんがいます。高度の尿道下裂に加えて精巣(睾丸)を触知しないといった外性器全体の異常を伴う場合は染色体検査による性の確認を行う必要があります。

 

尿道下裂ではどんな問題がおきるのですか?

3~4歳を越えると、おしっこをする時に尿が下向きに飛ぶために立位での排尿が難しくなります。また成人期まで放置されると、勃起時に陰茎が下向きに曲がって性行為が困難になる場合があります。生殖器の形態異常は他人に相談することが困難であり、成長とともに本人の精神面に性的コンプレックスなどの問題を生じる可能性があります。

 

どのように治療するのですか?

外科手術が必要となります。手術の目的は(1) 陰茎をまっすぐにすること、(2)尿の出口(尿道口)を亀頭の先端部にもってくることにあります。可能な限り正常な形態に形成しますが、術後は包茎手術をした形(亀頭が完全に露出している)になります。日本のお子さんは通常包皮が亀頭を被っている包茎の状態のままなので、いってみれば大人の形の陰茎になるわけです。尿道下裂ではもともと包皮(亀頭周囲の皮膚)の発育が十分でなく、その少ない包皮を尿道形成の材料に使いますから包茎の形に直すことは困難です。手術時間は程度によりますが、ルーペをかけておこなう細かい手術ですので3~4時間ぐらいかかります。通常は1回の手術で治すことを考えますが、陰茎の屈曲が強い場合や何回か手術を受けたお子さんでは2回に時期をわけて行います。亀頭部が小さい場合は手術の前に男性ホルモンを少量投与することで亀頭の発育を促し手術をやりやすくします。その場合は1~3回注射(1ヵ月間隔)で投与します。現時点でこのような幼児期の少量のホルモン投与は安全と考えられており、長期的に副作用を生じたという報告はありません。ホルモンの注射をしたあとは一時的に赤ちゃんでも勃起する回数がふえます。

 

何歳頃に手術をするのですか?

最近は手術や術後管理がこどもの精神面に与える影響を考慮して、早期手術がよいと考えられてきています。当科では1~2歳ごろの手術をお勧めしています。ただし亀頭部のサイズが小さいと手術が困難な場合があります。ホルモン注射を使う場合でも状況によっては成長を待つことがあります。また心臓の病気などほかの重大な病気をお持ちのお子さんでは、安全に麻酔がかけられるようになってから行います。

 

入院期間はどれぐらいかかりますか?

手術の内容により異なりますが術後2~4日の安静が必要です。手術終了時に患部はテープで圧迫されています。陰茎自体は透明なフィルムでつつまれています。また陰茎の先からおしっこを体外に誘導するカテーテルが出ています。カテーテルは膀胱まで入っており、おしっこがオムツにいつも自然に出るようになっています。カテーテルは7~10日ほど入れておきます。カテーテルを入れたままで退院する場合は2~4日程度の入院が必要です。その場合は、入院中にカテーテルのフラッシュを入院中に覚えていただいて退院となります。カテーテルを抜くまで入院する場合は7~10日の入院が必要です。

 

 

小児泌尿器科疾患

 

 

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