別紙様式第4号

製造販売後調査の実施に関する通知書

受付番号　第　　　　号
平成　　年　　月　　日
　　診療科(部)の長
　　　　　　　　　　　　　　殿
病院長　　　　　　　　　　印

　平成　年　月　日付けで申請のあった医薬品の製造販売後調査について、下記のとおり決定したので通知します。

記

医薬品名
研究題目	　	
研究期間	受託研究契約書の研究開始日　～　平成　年　月　日	
研究依頼者
結果
(病院長による決定)
その他条件等	　	
　医薬品等臨床研究審査委員会

　　　開催日　　　　平成　　年　　月　　日
　　　委員長